目的：阐述以听力下降为首发症状的鹦鹉热衣原体肺炎的临床特点、诊治要点及可能机制。
方法：报道以听力下降为首发症状的鹦鹉热衣原体肺炎1例。以「鹦鹉热衣原体」和「听力」为检索词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库；以「psittacosis」或「Chlamydia psittaci」和「hearing」为检索词，检索PubMed数据库，检索时限均为2022年3月15日之前。
结果：本病例以听力下降为首发症状，3 d后出现高热、咳嗽，胸部CT提示左肺炎症，病情进展快，迅速出现肝功能受损，Ⅰ型呼吸衰竭，行肺泡灌洗液宏基因组二代测序检测，检出鹦鹉热衣原体序列，调整为米诺环素联合莫西沙星抗感染，听力下降及肺部感染均显著好转。检索数据库，未发现国内相似病例，国外2篇相似病例报道。
结论：听力下降可以为鹦鹉热衣原体感染的首发症状及肺外表现，具体机制尚不清楚，及时治疗后可痊愈，临床预后较好。微生物宏基因组二代测序技术有利于明确鹦鹉热衣原体肺炎的诊断。
多种原因均可导致突发性耳聋，如耳毒性药物的使用、慢性炎症、病毒感染、血液循环障碍、自身免疫性疾病、外伤等[1-2]。肺炎衣原体导致的听力下降也有相关文献报道[3-4]。我院收治1例以听力下降为首发症状的鹦鹉热衣原体肺炎患者，结合相关文献复习，阐述其临床特点、诊治要点及可能机制。
临床资料
患者女，52岁，于2022年2月1日无明显诱因下出现双耳听力突然下降，伴无棣药店买极品虎王有耳鸣，无耳闷耳胀，无视物模糊，无一过性黑矇，遂于2022年2月4日下午至我院耳鼻喉科门诊就诊。查电测听：左耳听阈85-90-95-90-95-95 dB，右耳听阈70-70-75-80-85-95 dB（图1a、b）；声导抗检查：左耳C型曲线，右耳A型曲线（图2）。
图1：治疗前后电测听检查图 a. 2022-02-04，治疗前右耳；b. 2022-02-04，治疗前左耳；c. 2022-02-11，治疗后右耳；d. 2022-02-11，治疗后左耳。
图2：2022-02-04声导抗检查图 a. 右耳；b 左耳。
门诊建议住院治疗，患者拒绝。当天夜间，患者无明显诱因下出现发热，体温最高达39.3 ℃，轻微咳嗽，咽痛，乏力，无恶寒，无鼻塞流涕，无肌肉酸痛，遂至我院急诊内科就诊。血常规：白细胞计数4.75×10^9/L，中性粒细胞计数4.11×10^9/L，淋巴细胞计数0.43×10^9/L，红细胞计数4.57×10^9/L，血小板计数187×10^9 /L，血红蛋白95 g/L，中性粒细胞百分比86%，淋巴细胞百分比9%；超敏C反应蛋白76.38 mg/L；胸部CT：左肺见片状高密度模糊影，内见支气管影，以左下肺为著（图3a～d）。临时予以莫西沙星静脉滴注抗感染及对乙酰氨基酚缓释片口服后热退。患者听力未好转，遂于2022年2月5日收住耳鼻咽喉科病房。发病以来，患者神志清，精神一般，双耳听力下降，伴耳鸣，无耳内胀闷不适，汗出较多，无头晕头痛，无腹痛腹泻。既往「慢性乙肝」病史30余年，平素体检肝功能正常，未予抗病毒治疗，其他无特殊。
图3：治疗前后胸部CT检查像 a～d. 2022-02-04，治疗前检查像。a、b. 肺窗；c、d. 纵隔窗。左肺见片状高密度模糊影，实变为主，伴有周围磨玻璃影，内见支气管充气征，以左下肺为著。e～h. 2022-02-14，治疗后检查像。e、f.男性药极品虎王 肺窗；g、h. 纵隔窗。左肺下叶炎症明显吸收。
入院查体：口唇无发绀，咽部黏膜充血，咽喉壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大。双侧外耳道通畅，鼓膜标志清，耳屏及乳突区无压痛。两肺呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿性啰音。其他体格检查未见异常。入院后常规检查提示超敏C反应蛋白显著增高（64.18 mg/L），淋巴细胞计数下降（0.43×10^9/L），轻度的肝功能损害、低蛋白血症及低钾低钠血症（肝肾功能：谷草转氨酶53 U/L，总蛋白53 g/L，白蛋白27 g/L，球蛋白26 g/L，白球比1.04，肌酐44.8 mmol/L，钾3.31 mmol/L，钠133.8 mmol/L）。
入院后予以莫西沙星联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，乙酰谷酰胺联合甲钴胺改善听力，但患者听力下降无好转，发热亦无好转，仍有反复高热，体温最高为39 ℃，无寒战汗出，无咳嗽咳痰，无肌肉酸痛，遂于2022年2月9日转入呼吸与危重症医学科，转入后诊断为社区获得性肺炎、突发性耳聋、肝功能损伤、慢性乙型病毒性肝炎；调整治疗方案为莫西沙星联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，氨溴索祛痰，多烯磷脂酰胆碱护肝，口服补钾，补液等对症治疗。患者病情无好转，仍反复高热，伴有咳嗽，咳少许白痰，2022年2月7日患者出现胸闷气促，听诊左肺可闻及较多湿啰音，完善动脉血气分析提示I型呼吸衰竭（体温37.8 ℃，吸氧浓度29%；pH 7.55，PaO2 74 mm Hg，PaCO2 30 mm Hg，计算氧合指数255 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）。加用磷酸奥司他韦75 mg口服、2次/d经验性覆盖流感病毒。
2022年2月7日行纤维支气管镜检查，镜下未见明显异常。肺泡灌洗液行微生物宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）：鹦鹉热衣原体（序列数4 173，相对丰度70.17%极品虎王一次吃两粒会怎么样，覆盖度22.8%），铜绿假单胞菌（序列数101，相对丰度1.70%，覆盖度0.10%），木糖氧化无色杆菌（序列数37，相对丰度0.62%，覆盖度0.05%）。明确诊断为鹦鹉热衣原体肺炎，调整抗感染方案为盐酸米诺环素联合莫西沙星，2 d后患者体温恢复正常，咳嗽，咳痰，胸闷症状及听力均逐步好转，听诊左肺湿啰音范围较前减少，氧合明显好转（未吸氧情况，动脉血气分析：pH 7.49，PaO2 78 mm Hg，PaCO2 33 mm Hg，计算氧合指数371 mm Hg）。
但出现肝功能损伤加重（天冬氨酸氨基转移酶233 U/L，丙氨酸氨基转移酶142 U/L，总蛋白46.09 g/L，白蛋白26.7 g/L，球蛋白219.4 g/L，白球比1.4），乙肝病毒复制（DNA拷贝数1.24E+03 IU/mL）。予以甘草酸二铵肠溶胶囊、谷胱甘肽保肝降酶，恩替卡韦抗病毒。
调整治疗后，患者听力及肝功能均较前显著好转，复查电测听：左耳听阈35-30-35-40-55-85 dB，右耳听阈30-30-35-35-50-75 dB（图1c、d）。2022年2月14日复查相关指标：C反应蛋白9.17 mg/L，白细胞计数2.9×10^9 /L，中性粒细胞计数1.8×10^9/L；血生化：天冬氨酸氨基转移酶93 U/L，丙氨酸氨基转移酶109 U/L，总蛋白56.24 g/L，白蛋白31.9 g/L，白球比1.3；复查胸部CT：左肺下叶炎症明显吸收（图3e～h）。2022年2月15日出院，继续口服米诺环素14 d巩固治疗。
文献复习
以「鹦鹉热衣原体」和「听力」为检索词，在中国知网、万方数据库、维普数据库，检索2022年3月15日之前所有报道的国内病例，未检索到相关病例。以「psittacosis」或「Chlamydia psittaci」和「hearing」为检索词，在PubMed上检索2022年3月15日之前的病例报道，发现仅有2例个案报道。
其中1例是61岁猪养殖户，以突发双耳听力下降和高调性耳鸣就诊，入院查体发现患者发热，腋温38.2 ℃，右肺下叶少许捻发音。追问病史，2周前患者有发热、严重的头痛及腹泻；胸部X线检查提示右下肺的实变影，纯音调测听显示双侧感音神经性听力损失为50～85 dB。予以倍他司汀及泼尼松龙（起始剂量60 mg/d）治疗感音神经性耳聋，在糖皮质激素使用12 h后，患者听力就有所恢复，后续鹦鹉热衣原体血清学阳性证实了该患者为急性鹦鹉热衣原体的感染，随即予以红霉素联合阿莫西林抗感染治疗。1个月后，患者所有症状均消失，听力主观上已恢复正常，听力图显示轻度高频感音神经性听力下降，与患者年龄相称。泼尼松龙逐渐减量，维持了10周。随访1年，患者没有任何症状复发[5]。
另外1例是Cogan综合征的15岁女性患者。Cogan综合征是临床上一组少见的且严重的致残性疾病，表现为眼部的炎症、前庭听觉功能障碍及其他系统症状[6]。该患者表现为反复的间质性角膜炎、葡萄膜炎，伴有双侧感音神经性耳聋，耳鸣及眩晕，使用类固醇性滴眼液眼部症状控制不佳，患者血检提示衣原体抗体IgM反复阳性，滴度波动于1∶32～1∶64；后在其结膜拭子中培养分离到了鹦鹉热衣原体，随即给与多西环素的治疗，眼部症状得以控制，但患者最终突发心血管事件死亡[7]。
讨论
鹦鹉热衣原体为革兰阴性需氧细胞内寄生的微生物，其传染源是携带有病原体或发病的鸟类、家禽，以及其含有病原体的分泌物或排泄物所污染的羽毛、环境等[8]。传播途径以呼吸道为主，皮肤、黏膜及消化道也是其途径。病原体主要由呼吸道进入机体，入血后在肝脾单核巨噬细胞系统内增殖，再通过血液循环播散至全身，肺、肝、肾脏及中枢神经系统均可受累及[9]。鹦鹉热潜伏期1～4周，典型症状与普通肺炎相似，多表现为高热、恶寒、头痛、肌肉酸痛等。影像学改变主要为不同程度的渗出，表现为实变（多以下叶为主）、支气管充气征与磨玻璃影，少数可呈结节状、粟粒样、间质样改变，可有少量胸腔积液，经有效治疗后，大多数患者影像在3～4周内完全吸收[10-11]。询问有无鸟类或禽类接触史可以给临床诊治提供一些线索，但有少数患者无明确的接触史，亦不能排除。本病例询问病史无鸟类禽类接触史。不同患者存在个体差异，临床首发症状不尽相同，大多数以突发性高热为主，亦有以腹泻高热为首发症状的报道[12]，本例患者以突发性感音神经性耳聋为其首发症状和肺外表现，临床罕见。
检索国内外文献库，鹦鹉热衣原体导致的听力下降机制未有研究阐述。而同为衣原体属，肺炎衣原体导致的听力下降有相关文献报道[3-4]，可能对于鹦鹉热衣原体致听力下降的机制有参考价值。在突发性耳聋的患者中，肺炎衣原体急慢性感染检出率均显著高于健康人群[3-4]。肺炎衣原体感染可引起血管损伤，白细胞、胆固醇以及其他物质在血管受损处聚集，导致脂肪堆积而阻塞血管，引起内耳血液微循环紊乱而出现听力下降[12]。动物实验中发现，鹦鹉热衣原体可以通过嗅神经和三叉神经途径感染BALB/c小鼠中枢神经系统，直接导致脑炎，主要影响嗅球区域、大脑皮质及小脑皮质[13]。因此，我们推测鹦鹉热衣原体亦有可能直接影响听神经细胞而导致听力下降，具体机制尚待进一步研究。
本病发病率不高，误诊漏诊率高，易发展为重症，可累及多器官，出现全身多器官功能障碍，危及生命[14]。早期诊断在本病的治疗及预后中意义重大。传统检测手段，如血清学实验及细胞培养，在诊断鹦鹉热衣原体感染中存在一定的局限性，且缺乏特异度和敏感性[15]，临床诊断鹦鹉热感染较为困难。近年来，mNGS技术的发展和应用提高了鹦鹉热衣原体感染的诊断率。mNGS检测可以快速明确致病病原体，且临床上患者多接受抗生素经验性治疗，而mNGS受先前抗生素暴露的影响较小，在复杂感染性疾病病原体的检测中前景广阔[16-17]。鹦鹉热衣原体感染的治疗以四环素类为首选，喹诺酮类抗生素亦可辅助治疗。本病例以突发感音神经性耳聋为首发症状，后并发Ⅰ型呼吸衰竭，肝功能损害，病情进展迅速，采用mNGS技术明确感染病原体，调整抗感染方案为米诺环素联合莫西沙星，治疗2 d体温即恢复正常，治疗1周后左肺下叶炎症明显吸收，复查听力及肝功能显著好转。因此，对于此类具有肺外表现的肺部感染患者，影像学表现为实变为主的渗出影，若病情进展极品虎王丸迅速，在常规抗感染治疗效果不佳的情况下，需警惕存在鹦鹉热衣原体感染的可能性，及早进行mNGS检测，明确病原体，选用合适的抗生素治疗，以防发展为重症。
利益冲突：本研究不涉及任何利益冲突。
参考文献略。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完