本期要点摘录-安徽省第二人民医院神经外科主任张永明副教授：
2020年1月至今，我科共完成脑干出血手术23例，其中机器人辅助手术16例。脑干血肿较大，保守治疗或常规手术处理，死亡率较高，文献报道血肿5ml以上死亡率70%以上，血肿大于10ml,死亡率100%。我们尝试采用机器人辅助穿刺引流手术，发现脑干出血的死亡率显著降低，至少下降50%。
与大脑半球的血肿极品虎王微商世界网不同，脑干血肿一旦诊断明确，血肿量较小，可以考虑保守治疗，若血肿量较大，影响生命体征稳定，应当尽可能第一时间急诊处理，去除脑干占位效应。
机器人辅助下穿刺引流术，时间快，手术副损伤小，从准备手术到清除血肿，整个过程仅需要40分钟左右。传统手术，因为脑干手术入路比较复杂，从术前准备到暴露血肿、清除血肿，到完成手术，通常均需要3-4小时。
机器人辅助手术演示（精编版）
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专家访谈
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机器人辅助脑干血肿手术生存率比较高
神外前沿：从您提供课件病例，尤其后两个病例都是40多岁，年龄不大，如果脑干出血不救治，很可能有生命危险或严重意识障碍；如果救助过来还是有很大的社会意义。之前脑出血外科干预在国际上也有争议，认为年龄比较大的，就不用再做外科手术了。请问，从您的临床工作来看，脑干出血患者是否有迫切需要外科手术干预呢？
张永明：目前脑干出血死亡率和致残率非常高。对于少量的脑干出血，生命体征稳定，可以采取内科保守治疗。中等量的脑干出血（10ml以上的出血，死亡率甚至达到100%），生命体征不稳定，我们认为应该首先考虑手术干预，因为如果没有外科干预，人可能就直接死亡了。积极的手术治疗可以带来较好的临床预后，特别是40-60岁青壮年，当然身体条件良好的老年人，家属有强烈治疗的愿望也可以考虑积极的手术治疗，我们本组病人最大年龄是79岁。
近两年来，我科手术治疗23例脑干出血患者，常规手术7例，随访6个月以上，死亡4例，恢复良好1例，机器人手术16例，死亡7例，恢复良好4例。可以看出，和传统的保守治疗或手术处理相比，脑干出血行机器人辅助穿刺手术，死亡率明显下降50%以上。甚至有些患者恢复得非常好，有时也会达到意想不到的效果，甚至能恢复生活自理。因此，我们感觉对于中及大量脑干出血，在条件允许的前提下，积极的手极品虎王在哪里可以买到正品术干预是需要的。
神外前沿：您谈到了一个很重要的数据，脑干出血用机器人辅助下手术后，能把死亡率降低一半，这是为什么呢？是因为机器人辅助下更快速的救治，还是因为它更精准，或者其他因素，请您介绍下？
张永明：这是我们治疗中心的数据，其他中心也有类似的报道。我们发现机器人辅助下脑干血肿手术，与传统开脑手术相比，明显降低了死亡率以及致残率，提高了生存率。我们认为可能与以下几点相关：
第一，手术的及时性好。脑干体积较小，内含大量神经纤维及神经核团，脑干出血引起脑干功能的减退或丧失，主要与血肿对神经结构的直接破坏以及周围压迫相关，因此即时有效地清除血肿，使脑干第一时间能得到减压，与患者的恢复息息相关。机器人辅助手术时间很快，从准备手术到把血肿抽出来，我们一般整个过程仅需要40分钟。而传统手术，因为脑干手术入路比较复杂，手术方式一般高年资神经外科医生才能完成，从开颅到清除血肿，整个手术时间一般需要3-4小时不等。所以机器人辅助与传统的开颅手术相比，在手术时间上，及时性更好。
第二，手术精准度高。传统的手术，不管是否运用导航以及术中B超的引导。若血肿局限于脑干内，没有突破皮层，术中我们就要去探查寻找血肿，因此可能出现探查的地方不一定是离血肿最近的地方。但是手术机器人完全可以解决此类困惑，在影像导航下准确地到达血肿的位置。
第三，机器人辅助下穿刺手术手术副损伤较小，充分体现了微侵袭的理念。在达到手术目的的前提下，可以避开重要的核团和神经传导束，在脑干相对安全区，进入脑干。
第四，机器人辅助下手术，患者在重症监护室的住院时间比传统手术至少缩短3-5天。穿刺到位了，一般引流管放2-3天，生命体征稳定后，不到一周时间，就可以搬出监护室。缩短在监护室的时间，一方面降低住院费用，另一方面减少了其他脏器发生并发症的风险，包括肺部感染等。传统手术因为创伤比较大，手术时间比较长，术后在监护室待的时间长，医疗费用也高，并发症发生率也相对较高。
机器人辅助手术更及时和节约时间
神外前沿：请问脑干出血的手术时机和抽血量，就是抽吸的程度和安徽极品虎王效果其他部位有什么区别吗？
张永明：脑干的体积比较小，急性期的出血一般都会给脑干带来严重的打击。所以脑干出血量稍微大点，病人的生命体征可能就不稳定，甚至很多病人来医院救治的时候呼吸就很微弱，甚至没有呼吸。与大脑半球血肿不一样，呼吸微弱不是脑干手术的禁忌征，及时解除血肿压迫，可以改善呼吸频次。同时对于手术时机，大脑半球的血肿，体积有30或40ml，但还没有形成严重的颅内高压，时间可以等一等，等3-5天时间，血肿变成血水后再进行穿刺，有时会更顺利抽吸出来。但是脑干血肿不行，一旦诊断明确，必须第一时间急诊处理，去除脑干占位效应。
其实，血肿穿刺主要是解决两个问题，一是占位效应，二是血肿分解后的化学效应。对于大脑半球和大脑皮层血肿，两者都要兼顾；对于脑干出血，第一时间首先解决占位效应，及早尽快地挽救脑干的功能，一般建议术中能够抽吸出50-70%左右的血肿量就可以达到手术目的，术后再置管引流3天以上即可。
神外前沿：既然是急诊手术，您认为手术机器人的注册、影像重建、定位等，相对于框架来说是节约了时间还是有可能延长时间呢？
张永明：早期我们对手术机器人还不是很熟悉时，可能感觉有些繁琐。随着手术机器人在不断进步和发展，病人注册、图像的采集、输入、手术计划的设计、规划，术中影像融合、匹配，等已经越来越方便了。我们现在已经比较熟悉手术机器人，手术前准备半小时就够了，和传统的立体定向头架相比，肯定方便很多，时间也缩短。传统的立体定向头架，首先在这种昏迷的病人不配合的情况，头架安装比较麻烦，然后再去做CT扫描，图像的收集等，整个过程花费时间比较长；手术机器人辅助下可能会节约一大半时间。
神外前沿：按照常规来讲，手术机器人至少省了一个扫描的时间，因为不用装好头架再去扫一次，术前的 CT或磁共振其实就可以用了吧？
张永明：我们中心具体流程是这样，一般脑干出血的病人到了急诊室，医生会第一时间给他做CT检查。CT扫完以后明确是脑干出血，这时候会请神经外科医生会诊。经过会诊，如果考虑需要机器人辅助手术时，就在急诊室，备头皮，然后在头皮上贴上专用Mark，直接进CT室再次扫描，然后回急诊科或神经重症监护室做手术准备。贴有Mark图像资料从网上下载并输入到机器人计划系统，行术前手术规划。整体流程比较流畅，与传统立体定向框架相比，节约的不仅是CT扫描时间，还节省了安装框架以及其过程中耗费的时间。所以说，机器人辅助手术时间上肯定节约了很多。
机器人辅助穿刺更方便、安全达到理想的靶点
神外前沿：我们看到有些病例是从后正中入路，请问这种入路下，手术机器人辅助相对原来的框架有什么优势吗？
张永明：脑干出血穿刺，我们大部分选择经小脑皮层入路。根据脑干血肿的形状和脑干皮层的距离，正常情况下沿着血肿的长轴延长线和皮层最薄的地方就是最佳的入路，当然也在考虑脑干相对的安全区，比如三叉神经上区、下区或周围区等。既往立体定向头架固定的手术，后方由于框架的阻档，有时穿刺的角度和入路很难达到想要到达的血肿最佳位置，特别是偏外侧或位置偏高的血肿。有时为了达到血肿腔，不得不牺牲部分脑干功能。而睿米手术机器人辅助穿刺可以随意变动方向，按照术前计划路径进去，相对来说比较方便、安全，避开了大的血管及重要的功能区，一般正常穿刺均能达到理想的靶点。
未来脑出血的处理可能由外科主导内科为辅
神外前沿：请问贵科室用睿米机器人大概做了多少例脑出血手术，其中脑干出血的病例大概有多少呢？
张永明：2020年1月至今，我科共完成脑干出血手术23例，其中机器人辅助手术16例。同时我们利用机器人也完成了其他部分高血压脑出血19例，立体定向脑组织的活检8例。
神外前沿：请您展望下高血压脑出血，尤其脑干出血在未来治疗上的趋势？
张永明：不管是高血压脑出血还是脑干出血，重要的首先是预防，尽量不让它发生；其次一旦发生了，应该积极处理。
传统观念上，比如高血压脑出血，以前都是出血量30极品虎王厂家直销ml以下由内科处理，因为30ml是开颅的一个指征，幕上30ml/幕下10ml。近几年，我们也处理了一批15ml的血肿，有明确的临床症状，比如偏瘫失语等，立体定向穿刺后，病人临床并发症或残疾率明显下降。
从长远角度来讲，我认为脑出血的临床处理应该是由外科主导，内科为辅的综合治疗。不管是高血压脑出血还是脑干出血，内科重要工作应该是预防为主，包括指导生活方式、稳定血压，以及长期的用药预防，尽量不让出血发生。一旦脑出血发病，应该综合性评估出血的位置、出血量大小，以及导致的神经功能损伤程度等，根据评估结果，选择相应的内外科治疗。外科处理，对于高血压脑出血，主要包括二大类：一类是恶性的颅高压，包括脑干出血的，出现脑疝了，如果不处理就会死亡，这种可能需要积极去除血肿，甚至要去骨瓣减压，这是救命。还有一类患者来医院时生命体征稳定，意识状况很好，但有明显的功能障碍，针对这种病人可以精细、微创地个体化治疗，这是挽救功能。对于脑干内血肿，也分为二大类：一是出血量较大，有的患者来医院时可能呼吸很弱甚至已经没有呼吸，首先选择就是救命。如果不处理可能100%的死亡；如果积极处理，可能还有30%甚至50%生存下来的可能性，所以应该第一时间手术。二是出血量较小，生命体征稳定的，神经功能缺损不明显，这种情况可以保守治疗为主，稳定血压，控制再出血等风险。
神外前沿：请您介绍下贵科室目前发展的情况？
张永明：安徽省第二人民医院神经外科是医院优先发展重点科室。目前开设专科床位50张，专科ICU 9张。全科共有医师16人，其中硕士生导师1名，主任医师4名，副主任医师2名，主治医师8名，博士1人，硕士8人，护士共有29名，其中主管护师2名，护师（士）27名，科室已建立起了合理的医护梯队。科室设备先进，拥有莱卡手术显微镜、神经内镜系统、术中电生理监测系统，钻铣磨开颅设备及机器人手术系统等。神经外科常规开展颅脑创伤、颅脑及脊髓肿瘤、脑创造与魔法极品虎王值多少魔晶血管病、脊柱脊髓、神经重症以及功能神经外科等多个亚专业工作。目前科室每年手术量500余台，三四类手术90%以上，其中肿瘤80余例、脑血管病100余例、功能疾病50余例、脑外伤及脑出血200余例，脊柱脊髓20余例，其他50例。科室重视学术科研的发展，科室团队目前共承担省厅级及以上课题6项，发表学术论文50余篇，其中SCI收录9篇。
讲解视频和课件摘要
专家简介
张永明，主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师，安徽省第二人民医院神经外科主任，美国Stanford神经外科访问学者。从事神经外科工作近20余年，专业方向为颅底肿瘤、脑血管病及颅脑损伤。擅长各型脑脊髓肿瘤、颅脑外伤及癫痫帕金森等手术，特别在鞍区肿瘤、后颅窝肿瘤及重型颅脑损伤及植物人促醒等方面具有丰富的临床经验。主持省部级课题4项，发表学术论文30余篇，其中SCI收录7篇。目前为中华创伤杂志、中华脑科疾病与康复杂志、安徽医药等特邀审稿专家。学术任职：中国研究型医院神经外科神经重症分会常委、世界华人神经外科颅脑创伤专委会 常委、中华医学会创伤学会神经创伤组委员、中华医学会神经外科分会神经创伤学委员、安徽省全科医师协会颅脑创伤神经重症分会主委、安徽省医师协会神经外科学分会常委、安徽省医师协会神经修复学会常委、安徽省医师协会脑胶质瘤专业委员会常委、安徽省医学会神经外科学分常委、安徽省微创医学会神经外科专业委员会委员。
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